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妊娠糖尿病血糖監測及生活方式的干預

作者: 來源:家庭醫生在線 時間:2017-11-14 17:03:30

  如果可能,應鼓勵所有GDM患者接受血糖監測,包括空腹及餐后血糖,最好是餐后1小時血糖。在患者對治療依從且安全的前提下,血糖目標值應控制得盡可能低。


糖尿病
 

  除自我血糖監測外,持續血糖監測(CGMS)是血糖監測方法的有益補充,可發現不可預知的低血糖或高血糖。

  對妊娠前已罹患糖尿病者,糖化血紅蛋白(HbA1c)可作為孕期自我血糖監測的輔助手段,每4~8周進行規律檢測。

  專家解讀:臨床研究顯示,相對于餐前血糖而言,主要降低餐后血糖可更好地減少并發癥,尤其是巨大兒誕生。研究提示,相對于餐后2小時血糖,良好地控制餐后1小時血糖,產科結局更好,孕婦也更愿意接受餐后1小時血糖監測。

  第五屆國際妊娠糖尿病工作組提出,毛細血管血糖的“上限”治療目標值為空腹血糖5.0~5.5 mmol/L,餐后1小時血糖<7.8 mmol/L,餐后2小時血糖<6.7~7.1 mmol/L。

  英國國立健康與臨床優化研究所(NICE)建議,孕期空腹血糖應控制在3.5~5.9 mmol/L,餐后1小時血糖<7.8 mmol/L。

  最新加拿大糖尿病學會(CDA)建議,孕期空腹及餐前血糖應控制在3.8~5.2 mmol/L,餐后1小時血糖 應控制在5.5~7.7 mmol/L,餐后2小時血糖應控制在 5.0~6.6 mmol/L。

  目前,我國的標準為空腹血糖<5.6 mmol/L,餐前血糖<5.8 mmol/L,餐后2小時血糖<6.7 mmol/L。

  孕期生活方式干預

  孕期營養

  所有孕婦應接受有關孕期營養的指導,糖尿病孕婦應獲得更多建議。對于孕前糖尿病患者,臨床醫生需要重新評價其孕前營養治療。所有營養治療建議應遵從個體化原則,并由專業營養治療師制訂。

  對于孕前應用胰島素的患者,其碳水化合物種類、數量、質量需要與胰島素劑型和劑量相匹配。對于正在將口服藥物治療換為胰島素治療,或正在應用胰島素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者,如飲食控制不充分,則需要碳水化合物選擇方面的細致建議。

  專家解讀:由于孕期胰島素敏感性下降,以及胎盤的作用,隨著孕周的增加,胰島素劑量增加,臨床醫生需要對碳水化合物的數量及其分配做出及時調整,以滿足血糖控制需要。

  對于肥胖的GDM患者,將平時的能量攝入減少30%,并不會增加酮癥發生或其他危害,建議攝入低升糖指數(GI)的食物,以減少GDM患者的胰島素用量,并且產科和胎兒結局不受影響。雖然母親肥胖可能與胎兒畸形相關,但不建議孕期婦女應用減肥食品。

  孕期運動

  中等量運動對妊娠婦女有益。孕前規律運動的女性發生GDM可能性相對較小。建議包括糖尿病患者在內的大多數孕婦每天進行不少于30分鐘的活動。鼓勵孕前運動的女性在孕期繼續運動,只需要調整運動的強度和種類。

  專家解讀:運動可改善胰島素敏感性。對于孕期運動類型、頻率和強度尚缺乏有力證據。

  孕期胰島素應用

  胰島素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的選擇。人胰島素替代了高度純化的動物胰島素,目前人胰島素類似物有替代人胰島素的趨勢。

  人胰島素類似物——賴脯胰島素和門冬胰島素均不透過胎盤,孕期應用安全,已獲批準。但長效胰島素類似物——甘精胰島素和地特胰島素的孕期應用尚缺乏證據。

  孕期口服降糖藥應用

  專家解讀:孕期胰島素應用仍為主要治療方法。在一些經濟落后、無法應用胰島素的地區,應用口服降糖藥的潛在風險遠小于高血糖本身,或可為唯一選擇,但目前二者均未獲得孕期治療GDM或2型糖尿病的注冊適應證。我國目前尚無相關研究和指南,應謹慎應用。

  二甲雙胍 NICE和CDA均指出,二甲雙胍可用于治療GDM。NICE認為上述藥物可用于2型糖尿病妊娠婦女,但目前無注冊適應證。

  專家解讀:二甲雙胍可透過胎盤,但未見有致畸作用。二甲雙胍應用于GDM研究(MiG研究)證實,二甲雙胍可作為一些患者孕期控制血糖的選擇用藥。

  磺脲類藥物 NICE和CDA均指出,格列本脲可用于治療GDM(目前無注冊適應證),但也有報道稱,妊娠最后3個月的不良結局與應用格列本脲有關。

  專家解讀:前瞻性研究證實格列本脲基本不透過胎盤,可用于部分GDM患者。此后又有很多回顧性研究證實了格列本脲治療GDM的療效。

  其他制劑 理論上來說,氯茴苯酸類胰島素促泌劑可更好地降低餐后血糖水平,但缺乏回顧性或前瞻性研究。α糖苷酶抑制劑,尤其是不吸收的阿卡波糖,理論上降低餐后血糖有優勢,目前正在進行研究。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物孕期是禁忌的。

  聯合治療 MiG研究提示,二甲雙胍聯合胰島素治療可減少胰島素劑量。但是無論是二甲雙胍聯合胰島素還是二甲雙胍與格列本脲合用,在孕期都缺乏系統的研究。

  胎兒異常 2型糖尿病或多囊卵巢綜合征患者在懷孕時可能正在口服降糖藥物,尚無研究發現用藥后胎兒異常發生率增加。

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