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肝源性糖尿病

作者:吉梅 來源:糖友網 時間:2016-04-14 11:08:07

  肝臟是葡萄糖代謝的重要器官,當其功能因各種肝病而受損時,往往影響正常的糖代謝, 甚至出現糖耐量損害或糖尿病,這種繼發于慢性肝實質損害的糖尿病統稱為肝源性糖尿病。

肝源性糖尿病

  我國肝源性糖尿病多繼發于慢性肝炎、肝硬化。據統計,國外有35%~80%的肝硬化患者存在糖耐量損害或糖尿病。肝源性糖尿病的發病率與感染的肝炎病毒類型有關。有報道稱,丙型肝炎致肝硬化患者中糖尿病的發病率為27.6%。丙型肝炎感染的患者空腹血糖受損是非丙型肝炎感染者的3倍。相比其他肝病,丙型肝炎患者更容易并發糖尿病。與之相比,乙型肝炎患者患糖尿病的幾率要小得多,統計為9%~16%。此外,還有資料顯示,約有80%的肝硬化患者存在胰島素抵抗,20%以上的肝硬化患者在確診5年內并發顯性糖尿病。

  肝源性糖尿病的發病機制及發病特點

  肝臟在人體能量平衡和糖代謝中起重要的作用。平常胃腸道吸收的葡萄糖30%~60%經肝臟轉化為糖原儲存在肝臟中,以備需要時保持血糖平穩及能量供應。胃腸道吸收的糖經肝臟還可以進一步轉化為氨基酸、脂肪酸。另外,肝臟還是胰島素作用的一個重要靶器官,如果肝臟存在胰島素抵抗的情況,血糖水平也會受到影響。

  肝源性糖尿病發病機制主要是胰島素抵抗,隨著病情發展也可以出現胰島素分泌相對不足。

  肝性糖尿病以隱性糖尿病多見,臨床易被漏診。應引起醫生和患者本人的高度重視。理論上各型肝炎都可能并發糖尿病,特別是慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪肝病導致的肝硬化存在糖代謝異常的最多見,約有20%~40%。而且肝硬化患者發生糖尿病多半說明肝功能惡化了。一般膽汁淤積性的肝硬化則不增加糖尿病發生的危險性。

  由于肝病的影響,肝源性糖尿病的典型“三多一少”癥狀常常不突出。因而不能等到出現糖尿病典型癥狀才引起重視,必須對高危對象盡早進行血糖檢測。對于慢性肝病患者要把血糖作為常規檢查項目,而對肝硬化患者則應在每次肝功能復查時進行血糖檢測。一旦發現血糖異常升高,即應根據不同情況制定治療方案,及時有效地控制血糖,避免發生并發癥。

  肝源性糖尿病主要臨床特點表現為以下幾個方面:

  1 . 肝病在前, 血糖異常在后,有時血糖隨著肝功能好轉而改善。

  2.臨床表現有的隱性,有的顯性,癥狀輕重不等,但典型的“三多一少”癥狀多不明顯,往往被慢性肝病癥狀所掩蓋。

  3.肝源性糖尿病患者以空腹血糖正常或輕度升高,而餐后血糖明顯升高為特征。

  4.臨床上極少出現相關的神經及血管癥狀, 酮癥酸中毒也罕見。

  5.肝源性糖尿病患者進行肝移植手術后,血糖得以改善。

  肝源性糖尿病的診斷

  對于肝源性糖尿病患者,在發現糖尿病時,通常多有>5年的肝病史,一般無糖尿病家族史, 多數患者有營養不良的表現,而超重和腹型肥胖者少見。患者主要表現為餐后血糖升高, 僅有10%的患者同時存在空腹血糖升高,通常空腹血糖水平很少超過11.1mmol/L。高血糖相關癥狀不明顯,大血管病變、眼病、腎病等并發癥相對少見。因并存肝功能不全,患者在接受降糖治療時更易發生低血糖。

  肝源性糖尿病的診斷:①在糖尿病發生之前有明確的肝病史,有時與肝病同時發生;②無糖尿病既往史和家族史,糖尿病癥狀輕或無;③有明確肝功能損害的臨床表現,血生化檢查和影像學檢查的證據;④符合糖尿病診斷標準,但部分患者空腹血糖可輕度升高或正常;⑤胰島素釋放試驗顯示,空腹血漿胰島素水平偏高,餐后胰島素反應不良或反應延遲,血清C-肽釋放試驗一般正常或下降,C-肽與胰島素的比值明顯減少;⑥血糖和糖耐量的好轉或惡化與肝功能的改變相關;⑦排除垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發性糖尿病及原發性糖尿病,尤其是2型糖尿病。

  肝源性糖尿病的治療原則

  肝源性糖尿病屬2型糖尿病但又與之有所不同。肝源性糖尿病屬于繼發性糖尿病,與原發性糖尿病的不同主要在于,在治療上降糖藥物的應用并不是最主要的, 而對肝病的控制和肝功能的改善應放在重要位置。隨著肝病病情的好轉,血糖可隨之降低或恢復正常,糖尿病病情也趨于好轉。

  由于兩種疾病同時存在,因此我們在治療過程中要統籌兼顧,制定血糖控制目標和手段時要兼顧慢性肝病的特點。首先要治療原發病,在改善肝臟功能的同時積極控制糖尿病的高血糖。對于活動性肝炎和肝硬化患者要積極抗病毒和保肝治療,改善肝功有利于血糖的控制。

  由于慢性肝病患者肝糖原儲備較正常人為低,因此,此類患者治療過程中應注意,在將血糖控制正常時,尤其要防止出現低血糖。

  那么如何選擇降血糖方案呢?

  飲食和運動:糖尿病患者飲食結構以高碳水化合物、低脂肪、低蛋白、高纖維素膳食為主,肝源性糖尿病的飲食治療原則與之相似,但要注意兼顧肝病及糖尿病兩方面,如有食管靜脈曲張的肝硬化患者選用適宜的高纖維膳食,有肝性腦病的則限制蛋白質的攝入等。此外,對普通糖尿病患者來說,飲食控制極其重要,但對于大多慢性肝病患者卻并不一定適合,因為活動性肝病患者需要足夠的營養。因此對肝病合并糖尿病的患者在進行飲食控制的策略上要考慮肝病的程度,做到二者兼顧。運動是控制血糖重要的環節,尤其在控制餐后血糖方面非常重要,但對于慢性肝病的患者,要做到適當的休息,因此對于慢性肝病合并糖尿病的患者活動時要做到適度。

  藥物治療:臨床上慢性肝病患者就診時一般肝功能已經損害明顯,加上糖尿病用藥需長期, 藥物選擇上根據肝功能情況,要選擇對肝臟影響小或不損害肝臟功能的藥物。

  胰島素不會造成肝臟損害, 不但有效降低血糖,還可有利于肝細胞修復、肝功能恢復。待肝炎治愈后,再根據胰島功能的情況選擇適當的口服降糖藥治療。

  肝源性糖尿病的胰島素使用方法與原發性糖尿病不同。

  首先,肝功能受損時,胰島素降解的速度慢, 為避免低血糖,胰島素的用量應少于單純糖尿病病人。

  其次,以短效胰島素為主, 慎用中效胰島素:根據少吃多餐的飲食原則,按主餐的時間注射胰島素。因皮下注射短效胰島素吸收緩慢,兩主餐之間的作用還很強,故白天中效胰島素用量要少,睡前注射中效胰島素的量要慎重,不要過大,避免夜間低血糖。不建議使用長效胰島素,因如果出現低血糖,時間長,處理困難。

  積極治療肝病是防治肝源性糖尿病的關鍵, 慢性肝病并發肝源性糖尿病只要早期發現早期治療,大多數預后是良好的。有極少部分患者使用胰島素治療無效,是否可以進行胰腺移植、胰島細胞移植或是肝移植,需要臨床醫生綜合判斷及考慮各方面的因素決定。

  肝源性糖尿病在血糖控制不好的情況下會加重肝臟功能損害,但導致患者預后不良的最重要原因是繼發的肝硬化并發癥。

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